医療・介護業界で大事な「SOAP」とは?意味や書き方のポイントを解説!

医療・介護キャリアサーチ奈良/大阪TOP › お役立ち情報 › 医療・介護業界で大事な「SOAP」とは?意味や書き方のポイントを解説!

「S(主観的データ)」
「O(客観的データ)」
「A(アセスメント)」
「P(プラン)」
に分けて記録する看護・介護記録で、
利用者・患者への
よりよいケアの提供のために必要不可欠!

 

医療機関や介護施設などで、看護・介護記録として用いられているのが
「SOAP(ソープ)」と呼ばれる記録形式です。
問題志向型システム「POS」をもとにしており、
SOAPを活用することで、利用者・患者へのよりよいケアの提供につながるのです。

 

POSとSOAPについて

◇POS:問題志向型システム

POSとは、「Problem Oriented System」の略で「問題志向型システム」のことをいいます。
POSは、「SOAP」で提示される問題解決過程をもとに、
問題を解決する方向へ意識を向けるためのシステムです。
POSを医療介護の現場に取り入れることで、
利用者にとって現段階でベストなケアの提供に役立てることが可能です。
また、利用者が抱える問題を明確にすることで、
問題解決のために必要な治療や看護・介護を考える方向性を定めることができます。
つまり、その問題について医療介護のスタッフがひとつとなり、
具体的な解決策について共有することができるようになるのです。
そのため、担当スタッフが変わっても、同じ利用者に一貫したケアを提供できます。

 

◇SOAP形式:患者の問題にフォーカスした医療介護の記録

SOAP形式とは、前述の「POS」を導入した記録形式のことで、
利用者に対して根拠にもとづいたケアを実践する医療介護の現場においても記録に用いられています。
また、SOAPは利用者の急変以外のふだんのケアで用いることのできるのが特徴です。

 

◇S・O・A・Pの要素

SOAP形式では、利用者・患者さんがもつ問題(医療介護問題)ごとに、
「S(主観的データ)」「O(客観的データ)」「A(アセスメント)」「P(プラン)」に分けて記録します。
以下で、それぞれについて見ていきましょう。

・S(Subject):主観的データ
利用者・患者が感じたことや訴え・家族が話したことなど。
例)「お腹が痛い」「体がだるい」「熱っぽい」などの患者さんが発した言葉・訴え、自覚症状、家族が話した思い、家族から聞いた情報、病歴や既往歴など

・O(Object):客観的データ
検査・測定などにより得られた情報や診察でみられる症状など。
※実施した看護・介護とそれによって得られた情報もここに記録する。
例)採血データやレントゲン、MRI、CTなどの検査所見、バイタルサイン、患者さんの表情・皮膚の色、症状など

・A(Assessment):アセスメント
S(主観的データ)とO(客観的データ)を踏まえて、考えられる問題についておこなう分析。
例)利用者・患者がいまどういう状態なのか、今後どういう問題が考えられるのか

・P(Plan):看護・介護計画
A(アセスメント)で考えらえた利用者・患者の状態を改善するためのケアなどを立案。
利用者に対して根拠にもとづく、よりよいケアを実践することが看護・介護計画の目的です。
また、看護・介護計画は利用者だけでなく、家族も対象です。

 

◇SOAPのメリット

・利用者や患者が抱える健康上の問題点や、医師・看護師の所見、治療方針やプロセスが明確になる
・記載が整理されるため、誰が見ても分かりやすい

 

書き方のポイント!

SOAP形式の看護・介護記録では看護師・介護士が考えた内容や整理した情報が、
端的でわかりやすいことが重要です。
利用者の看護・介護計画についてほかのスタッフと共有する場面もあるでしょう。
一貫して統一したケアを利用者・患者に提供できるよう、
誰が見ても理解できるような記載の仕方を心掛けることが大切です。
ここでは、SOAPの書き方のポイントをご紹介します。

 

1. S(主観的データ)から書く方法

この場合、主観的データ、客観的データと順に記載をして、
これらの情報からどのような分析ができるのかを考えます。
情報を書き出していくため、利用者の状態や問題点を整理しやすくなるのがメリットです。
たとえば、「息苦しい」という主観的データに対して、
「呼吸音、動脈血酸素飽和度の数値、咳の有無や程度」といった客観的データを記載する際には、
主観的データに関連した情報を抜粋すると、問題点が見えやすくなります。

 

2. A(アセスメント)から書く方法

たとえば「誤嚥性肺炎の可能性がある」とアセスメントした場合、
アセスメントの根拠となった情報をS(主観的データ)とO(客観的データ)にわけて書き出しましょう。
この方法では、アセスメントを先におこない、すでに問題点が浮かび上がっています。
そのため、たとえば、食事状態や栄養状態を示す採血データなどの不足している情報を
あとで取集することも可能です。
情報量が多く、問題点が不明瞭になってしまうことを避けるために、
情報収集の際はアセスメントを軸として必要な情報だけを集めることが大切になります。

さらに、共通する重要ポイントとして、
「~だろう」という憶測はNGで、事実をありのままに記載しなければなりません。
万が一、ケアをおこなううえでトラブルが起こった際に、
SOAPは看護・介護の記録者を守るための手段となるため、ありのままの事実を記載することが大切です。

 

SOAPは利用者・患者に質の高いケアを提供するために必要不可欠なものです。
また多職種が協働する介護施設などでは、
医療介護のチームにおける情報共有をスムーズに行うためにもとても重要です。
看護・介護記録が苦手!という方も多いでしょうが、
実際、それほど難しいものではなく、書けば書くほど上手く書けるようになるため、
どうしても分からない場合には、先輩に聞くなどして、書き方の基礎を学んでいきましょう★

 


奈良県、大阪府で医療・福祉関係の転職を
お考えの方はコチラ
LINEでのお問い合わせも受け付けています!
友達登録後にお役立ち情報や
LINEでしか見られないおすすめ求人特集をご案内させていただきます!
ぜひお気軽にご登録下さい!